Экономика и медицина: уроки кризиса

Об этом говорят: хирург-онколог, депутат Таллиннского горсобрания Владимир Афанасьев (далее - В.А.) и доктор экономических наук Владимир Вайнгорт (далее - В.В.).

В.В. Нельзя сказать, что до пандемии медицина находилась на периферии общественного внимания. Скорее, наоборот. Что не очень влияло на «денежное довольствие» отрасли в целом и врачей в частности. Статистика свидетельствует: за февраль 2020 года (на пороге кризиса) средняя зарплата по отрасли здравоохранение в Таллине находилась на 7 месте. На первом была оплата труда в отрасли финансы и страхование, опережая медицинскую на 54%. Второе место занимали труженики отрасли инфотехнологий (со средней зарплатой на 43% выше, чем в здравоохранении). Даже административная деятельность имела среднюю зарплату выше здравоохраненческой на 6%. Скажите, доктор, если зарплата медиков станет выше всех - исчезнет нехватка врачей (чем объясняют сложность встречи с семейными врачами, например, а также врачами-специалистами)?

В.А. Медицина, всё-таки, не совсем про деньги. Выбирающие медицинс­кую профессию не рассчитывают возглавить рейтинг высокооплачиваемых специальностей. Может быть, поэтому тема достойной оплаты их труда у всех правительств находится на периферии внимания. Хотя, справедливости ради, надо признать: зарплата медиков понемногу растёт, но нам далеко до цивилизованных стран.

Но даже если зарплата врачей приблизится к президентской, их в стране больше не станет, и очереди к ним не сократятся. Экономические проблемы здравоохранения не сводятся к оплате труда.

В.В. Продолжим о деньгах. Сегодняшние медицинские технологии не менее сложны и дорогостоящи, чем в самых продвинутых производственных отраслях. Вы доктор, но Вы и политик. Где брать средства?

В.А. Финансирование медицины осуществляется из поступлений от социального налога. Может быть, пора обсудить взимание социального налога с дивидендов, как делается во многих странах. Или вернуться к разделению соцналога на пенсионный и медицинский. Добавить финансирование за счёт добровольного медицинского страхования, у нас этот ресурс не задействован. Можно пересмотреть бюджетные статьи в пользу здравоохранения. Пандемия продемонстрировала необходимость вернуться к обсуждению этих проблем. Для эстонской общественности, например, стало неприятной новостью, что зарплата медицинского руководителя кризисного штаба, на плечах которого лежит вся ответственность за разрешение кризиса, оказалась ниже, чем у приглашённых на работу в Департамент здравоохранения пиарщиков. Говорят, на меньшую зарплату невозможно найти в этом деле специалиста. Получается, найти врачей и сестёр, по-настоящему рискующих жизнью за меньшие, чем у рекламщиков, деньги, всегда можно. Абсурд.

В.В. Трудно не согласиться с идеей обложения дивидендов социальным страхованием. Хотя бы в размере той части соцналога, которая идёт на медицину (13%). Поскольку резиденты Эстонии - получатели финансового дохода пользуются медициной на тех же правах, что и получатели трудового дохода.

Есть другие источники средств для медицины кроме тех, что Вы назвали. Современные больницы расходуют воду, электроэнергию и т.п. не меньше крупного завода. Цена этих ресурсов включает 20 налог с оборота (НСО). Но завод налог фактически не платит (таков механизм налогообложения), поскольку к цене его продукции тоже добавляется НСО. А медицинские услуги не оплачиваются пользователем (там нет НСО), и потому всё, что больницы и поликлиники закупают - на 20% дороже. Получается, от собранного социального налога, идущего на содержание медицинской технологии, пятая часть идёт обратно в бюджет.

Есть и такой пример: пару лет назад знакомый московский кардиолог посетил профильное отделение Северо-Восточной больницы и пришёл в восторг от уровня лечения и условий для больных: «У нас такие условия только в спецклиниках» (в России сохранилась сословная медицина). По словам гостя, знали бы обеспеченные слои москвичей или петербуржцев об уровне эстонской кардио­логии, ни в какой Израиль и далее везде не ездили, а только в Таллинн (что для них дешевле). А онкология наша как выглядит в сравнении с европейским уровнем?

В.А. Уровень эстонской медицины не хуже, чем в Израиле или Германии. Наша медицинская помощь точно лучшая на постсоветском пространстве. Всё, что касается онкологии (я имею в виду диагностический комплекс и хирургическое лечение, не говоря уже о химиотерапии), абсолютно конкурентно. Некоторые больные из Питера проходят у нас радиологическое лечение. В Нарву приезжают рожать российские женщины. Из Финляндии пациенты оперируются по поводу ожирения.

Правда, пока в Эстонии нет адекватной инфраструктуры вроде функционирующей в других странах, например, в Израиле. Мало знать о качестве эстонской медицины, нужна доступность её использования. Согласен - это дополнительный финансовый ресурс. Но его требуется развивать, как крупный поддерживаемый государством коммерческий проект с неизбежными начальными инвестициями. Такой опыт есть в области туризма. В своё время Таллинн смог в сотрудничестве с российскими фирмами (и фирмами других стран) привлечь значительное число туристов. Экспорт медицинских услуг может дать не меньше.

В.В. Вернёмся к вирусным реалиям. Две жизненно важные сферы оказались жертвами пандемии: здравоохранение и экономика. Но какой разный оказался у них кризис-менеджмент. В экономике эти функции исполняют профильные министерства. А в сфере медицины - специально созданный кризисный центр. Не потому ли, что медицина, как отрасль, оказалась у нас бесхозной. Финансирует Больничная касса. Технологическое (так сказать) руководство у многопрофильного Министерства социальных дел. Научно-исследовательская деятельность ведётся при университетах (то есть управляется Минобразованием). Как с Вашей профессиональной позиции это смотрится?

В.А. Медицина точно не жертва пандемии. Мы активный и самый важный участник сражения за жизнь населения. Но ситуация действительно высветила недостатки существующей системы управления здравоохранением. На уровне практической медицины решения принимались быстро и адекватно. Например, в Северо-Эстонской Региональной больнице группа по оценке рисков COVID-19 и выработке рекомендаций была создана ещё в середине января. Но, как мы теперь знаем, в Департаменте здравоохранения практически нет людей с системным медицинским образованием. Не потому ли на первоначальном этапе были ошибочные решения, например, разрешение на приезд итальянских волейболистов на Сааремаа. Нужно отдать должное политическому руководству страны: они быстро осознали ущербность системы и руководство было передано в руки медиков. Результат налицо. Необходимость реформирования и структуры руководства здравоохранением очевидна. Умение двигать денежные потоки не должно быть важнее профессионального взгляда.

В.В. И ещё вопрос, остроту которого подчеркнул кризис: эффективность системы семейных врачей. Эту схему внедрил когда-то Минсоцдел, которым руководил то журналист, то профсоюзный деятель. Помню, как страстно возражали тогда многие выдающиеся организаторы медицины. Например, профессор и главный терапевт бывшего Минздрава, доктор Эльштейн. Реальность оказалась хуже прогнозов. Симбиоз диагностики с предпринимательством привёл к тому, что на деле лечит медицинская сестра по телефону (если ещё дозвонишься). Не оказалась ли первая линия медицинской помощи линией обороны от диагностирования в условиях пандемии? В статье одного профессора и практикующего врача с мировой известностью читаю: «Мы видим, что симптомы коронавируса - всё, что угодно. Да, температура. Нет температуры. Да, сопли. Нет соплей. Да, кашель. Нет кашля. Может вообще не быть ничего». По мнению автора, стратегия борьбы должна строиться на принадлежности к группам потенциальных носителей вируса. Но как это вяжется с нашей практикой? Может, как говорилось в старом анекдоте, что-то надо менять в самой консерватории?

В.А. Ситуация с семейными врачами не удовлетворяет никого. Эта система была создана в начале 90-х годов вместо советских поликлиник и участковых врачей. 30 лет назад на многое мы смотрели сквозь розовые очки, будучи в чём-то очень наивными. Я тоже считаю, что наличие частного бизнеса на первой линии оказания медицинской помощи не очень правильно. Взаимосвязь между семейным врачом и специалистом - слабое место эстонской медицины. Как показал опыт прошлого года, даже большое вливание денег в эту систему не меняет картину. Требуются новые решения.

Во-первых, семейных врачей банально не хватает (более 60% из них вообще пенсионеры, и в любой момент могут прекратить обслуживание пациентов). В силу ограниченности их ресурсов они не могут назначать высокотехнологические диагностические процедуры, вынуждены отправлять больных к врачам-специалистам, тем самым увеличивая их нагрузку. Одно из возможных решений - создание медицинских центров, где работают семейные врачи, ведут приём врачи-специалисты, имеется диагностическая база.

Но вернёмся к теме нашей беседы. Сегодня нельзя говорить о медицине вне контекста пандемии COVID-19. Наша медицина оказалась на высоте. Смертность от коронавируса в Эстонии не катастрофическая. Мы избежали внутрибольничной инфекции и заражения большого количества медперсонала, смогли быстро переоборудовать больницы с учётом новых потребностей. Сейчас некоторым кажется, что меры самоизоляции были чрезмерными. Мне трудно спорить с теми, кто смотрит на всё происходящее сквозь призму недополученных доходов. Но я рад, что в Эстонии приоритетным стало сохранение человеческих жизней.

Во всём мире мы наблюдаем совершенно уникальную ситуацию, когда правительства большинства стран готовы остановить экономику и потерять от 10 до 20% ВВП ради спасения иногда даже не очень молодых и здоровых людей. Это колоссальная моральная победа человечества. Чтобы кто не говорил, эстонская власть и медицина сдали экзамен на гуманизм. Но это не отменяет необходимости учесть те уроки, о которых у нас шёл разговор.